InDiGo Vet - VDJ DMVet: 2016

PENYIDIKAN SUATU PENYAKIT YANG ETIOLOGINYA TIDAK DIKETAHUI

Suatu wabah penyakit demam yang tidak diketahui penyebabnya terjadi di 2 kota kecil di Amerika Serikat pada tahun 1942. Penyakit tsb pada saat itu diperkirakan ada hubungannya dengan sebuah kolam renang. Etiologi penyakit tsb tetap tidak diketahui hingga 1953 dimana baru dilakukan suatu studi epidemiologi dan pemeriksaan laboratorium sehingga memberikan sedikit titik terang akan mesteri tsb.

Penyebab kasus epidemic tsb banyak menyangkut hal-hal pada masa tsb. Ketika penyelidikan hendak dilakukan kemudian, semua keterangan/data tentang peristiwa tersebut dikumpulkan kembali yaitu catatan dalam bentuk berita di Koran, catatan rumah sakit dan laporan di dalam arsip Dinas Kesehatan Kota.

Disana terdapat 24 orang yang menderita sakit antara 10 Agustus s/d 22 Agustus 1942, 19 orang berasal dari kota A dan sisanya dari kota B.

Masalah I

Anda sebagai seorang epidemiologist yang dikirim untuk menyelidiki penyebab dari mesteri ini

a. Informasi apa yang berguna yang telah anda miliki ?

b. Berhubungan dengan kasus tsb, informasi apa yang perlu anda cari kemudian

c. Informasi macam apa yang masih dapat digunakan setelah kejadian lebih dari 5 tahun ?

KETERANGAN KLINIS KASUS TSB

Kasus tsb mulai dilacak dari rumah sakit. Data klinis yang tercatat pada rumah sakit tsb dilengkapi dengan keterangan symptoma hasil interview dari 11 orang bekas pasien penderita.

Symptoma umum yang tampak adalah sakit kepala dengan rasa nyeri pada daerah occipital. Sebagian besar pasien menderita peningkatan tekanan intra ocular dan kemudian 5 menderita conjunctivitis. Sepertiga jumlah penderita mengeluh adanya kekakuan pada leher, Seorang pasien (DH) yang diperiksa sumsum tulang belakangnya mengandung 35 sel/Cm³ (32 Lymphocyte; 3 Polynuclear Leucocyte), sedangkan seorang pasien lain (CP) tidak menunjukkan peningkatan jumlah sel di dalam cairan sumsum tulang belakang. Pada setiap kasus tersebut selalu terjadi peningkatan suhu tubuh, biasanya lebih dari 40 ^oC dan turun kembali setelah 4 – 6 hari. Symptom yang biasa tampak pada kasus tsb adalah rasa nyeri pada persendian dan otot. Ada beberapa kasus yang menunjukkan pharyngitis, kelemahan dan penurunan berat badan dan beberapa pasien melaporkan mengalami kerontokan rambut. Penghitungan jumlah sel darah umumnya normal, kecuali ada 3 penderita mengalami kenaikan jumlah sel darah putih. Hasil pemeriksaan urine menunjukkan bahwa 6 pasien tidak menunjukkan kelainan, 2 pasien mengalami peningkatan albumin uria dan 2 pasien (DH dan MH) menderita glucosuria dan albuminuria dan yang lainnya terdapat sel darah merah dan putih.

Masalah 2.

Kira-kira penyakit apa yang diderita pasien-pasien tsb berdasarkan gejala klinis yang ditunjukkan ?

SEJARAH PENYAKITNYA

19 pasien berasal dari kota A adalah anggota dari suatu kelompok berisi 30 orang yang mengadakan suatu trip camping ke daerah air terjun “X” dan ke kolam renang pada 31 Juli hingga 8 Agustus. Lamanya menderita sakit berkisar antara 2 s/d 11 hari setelah pulang ke rumah, dan rata-ratanya adalah 4 hari. Semua peserta berumur antara 15 s/d 19 tahun, kecuali pemimpinnya. Anggota tersebut terdiri atas 17 laki-laki dan 13 wanita yang mengadakan trip, dan 13 laki-laki dan pemimpinnya serta 5 wanita menjadi sakit.

Letak perkemahan putra terpisah dari yang putri dan antara mereka tidak saling berhubungan, kecuali pernah pada suatu malam mereka bersama-sama membakar sate dan berenang pada kolam renang yang sama. Kebanyakan dari mereka berenang setiap pagi dan sore hari. Letak kedua tenda/kemah tsb dapat dilihat pada gambar di bawah ini. Kelompok putri memasak pada dapur yang dipakai bersama. Sedangkan kelompok putra memasak makanannya sendiri dalam kelompok 3 atau 4 orang. Air yang mereka gunakan pada masing-masing perkemahan berasal dari sumber yang berbeda, kelompok putra mengambil air dari sumber air tanah dan kelompok putri mengambil air dari saluran pipa yang berasal dari air terjun. Ke-5 pasien dari kota B pernah mandi di kolam renang tsb pada suatu waktu dimana tanggal pastinya tidak diingat lagi dan mereka tidak pernah mengadakan kontak dengan kelompok-kelompok lain. Mereka menjadi sakit 7 s/d 10 hari setelah berenang di kolam tsb

Disini tampak bahwa antara ke-3 kelompok tsb tidak pernah berkumpul bersama mengadakan acara bersama, hanya diantara mereka pernah berenang pada kolam yang sama tetapi dalam waktu yang berbeda. Kolam renang pada daerah air terjun “X” tsb (lihat gambar) mendapat air dari sumber mata air panas pada lembah sebuah gunung. Air tsb dialirkan ke dalam suatu bak penampungan air yang dikelilingi oleh tembok. Temperatur air pada pintu masuk adalah 40 ^oC dan pada pintu keluar panasnya 37 ^oC. Bak penampungan tsb dilengkapi dengan 3 pancuran yang airnya berasal dari sumber mata air dingin.

Masalah 3.

Seandainya saudara/i berada atau hadir pada waktu terjadinya kasus tersebut, specimen apa yang akan saudara kumpulkan ?

Kapan saat yang terbaik untuk pengambilan specimen tsb ?

Test apa yang akan saudara minta untuk dilakukan di laboratorium ?

(lihat keterangan)

Masalah 4.

Secara logika Kolam Renang tsb dapat diterima sebagai factor penyebab kasus tsb. Dari sini kemana arah penelitian akan saudara lakukan ?

(lihat keterangan)

Masalah 5

Bagaimana cara saudara mengungkapkan hal ini ?

Suatu usaha telah dilakukan untuk meneliti kembali ke-24 pasien tsb (19 dari kota A dan 5 dari kota B). Hanya 11 orang yang ditemukan dan dari 9 orang berhasil diambil darahnya, semua bekas pasien tsb berasal dari kota A (dengan populasi 449 orang) Serum ini diuji terhadap Aglutinasi Antibodi dengan cara “Microscopic Agglutination Lysis Test”

Hasil yang didapat ada pada tabel I.

Tabel I. Serum dari pasien kasus tsb yang diuji antibody nya terhadap

Leptospira.

Asal Serum	Titer terhadap L. canicola	Titer thd L.icterohaemorrhagica
Kasus dari kota “A”
M.L	1 : 1000	1 : 1000
I.P	1 : 1000	1 : 100
V.H	1 : 100	1 : 10
C.H	1 : 100	1 : 10
M.H	1 : 1000	1 : 100
N.P	1 : 1000	1 : 100
C.O	1 : 1000	1 : 100
V.R	1 : 1000	1 : 100
C.R	1 : 100	1 : 10

(lihat keterangan)

Masalah 6

Dapatkah hasil test serologis ini sebagai bukti terhadap agent

penyebab penyakit tsb ?

Bila tidak dapat , bukti lain apa lagi yang perlu saudara perlukan ?

Tabel II. Serum yang berasal dari kelompok control yang diuji untuk

antibody Leptospira

Asal Serum	Titer terhadap L. canicola	Titer thd L. icterohaemorrhagica
Anggota kelompok yang tidak menderita sakit * (3 spesimen)	Negative	Tidak diuji
Kontol untuk kota “A” (20 specimen)	Negative	Tidak diuji

Ket : Tidak diketahui apakah ke-3 orang tsb masuk ke kolam renang, mereka berumur lebih tua dari yang lainnya dan merupakan pimpinan kelompok tsb. (lihat keterangan)

Masalah 7

a. Apakah saudara sudah yakin akan agent penyebab tsb ?

b. Langkah berikut apa yang logis saudara lakukan ?

Spesimen serum darah dari beberapa jenis hewan di daerah sekitar kejadian tsb dapat dilihat pada table III.

Tabel III. Serum dari hewan yang diuji terhadap Leptospira canicola

Hewan	Tempat	∑ yg diuji	∑ Positif	1 : 100	1 : 1000	1 : 10000
Anjing	Jackson	6	1	1**	0	0
Anjing	Ucon	7	2	0	1	1
Kuda	Granit* Springs	13	8	6	1	1
Sapi	Ucon	10	0	0	0	0

Ket : * Letaknya 2,5 Km dari kolam renang dan lebih rendah

** Anjing ini berasal dari kota “B” dan pernah berenang di kolam tsb

(lihat keterangan)

Masalah 8.

Apa yang mungkin menjadi sumber infeksi bagi hewan –hewan pada table II tsb ?

Masalah 9.

Informasi tambahan apa lagi yang diperlukan untuk melengkapi table III. tsb ?

Umur dan jarak kandang kuda dari ke-13 kuda tsb dapat dilihat pada Tabel IV

Tabel IV. Pengujian serum kuda terhadap antibody

Nama Kuda	Umur (Thn)	Jarak kandang dari tempat kejadian (Km)	Titer thd L. canicola
Tony	12	2	1 : 10000
Dixie	6	6	Negatif
Trixie	6	6	! : 1000
Bob	6	6	Negatif
Blackie	10	7	1 : 100
Sox	11	11	1 : 100
Wrangler	16	16	Negatif
Daisy	16	16	1 : 100
Lucky	19	17	1 : 100
Paint	20	20	1 : 100
Pepper	20	20	1 : 100
Tiny	20	20	Negatif
Mae West	23	23	Negatif

Masalah 10.

(a) Uraikan tentang table IV

(b) Dapatkah saudara memberi suatu keterangan mengenai hasil penemuan ini ?

(Lihat hasil keputusan team penyelidik)

Masalah 11

Kesimpulan umum apa yang dapat kita tarik tentang jenis hewan yang ikut terlibat dalam hubungannya dengan epidemi kolam renang tsb dan bagaimana cara penyebarannya ?

Masalah 12

Sumber penyebaran yang mana yang saudara duga sebagai penyebab epidemic (kolam renang tsb atau sumber air minum tsb) dan mengapa (apa alasannya) ?

Masalah 13

a. Tindakan apa yang akan saudara lakukan untuk mencegah kejadian tsb dikemudian hari ? Apakah tindakan yang saudara lakukan langsung terhadap sumber air minum, kolam renang, hewan reservoir atau dengan cara yang lain ?

b. Bagaimana cara saudara membuat suatu penyelidikan epidemiologi dari suatu wabah Leptospira selain cara retrospektif study. (Buatlah suatu bagan tentang cara penyelidikan yang akan saudara lakukan).

KETERANGAN :

Untuk masalah 3

Semua hasil test laboratorium adalah negative. Wabah penyakit tsb mula-mula didiagnosis sebagai Typhoid Fever dan terdapat 300 penduduk yang terinfeksi dengan penyakit inikemudian.

Untuk masalah 4

Semua usaha yang telah dilakukan hasilnya negative. Tidak ada suatu usahapun yang telah dilakukan selama periode waktu 11 tahun.

Dalam bulan Juli 1952 sejumlah kasus baru yaitu penyakit demam timbul pada daerah pemukiman didekat daerah kolam renang tsb. Penyelidikan yang dilakukan terhadap wabah baru tsb menunjukkan penyebabnya adalah Leptospira canicola. Suatu kubangan tempat mandinya hewan peliharaan merupakan sumber dari penyakitnya. Juga pernah ada laporan tahun 1950 di kabupaten tetangganya terjadi wabah oleh Water Born Infection dari Leptospira pamona.

Dengan bekal dari laporan kedua epidemic ini, epidemiologist memutuskan untuk menyelidiki kembali kasus yang terjadi di kota “A” dan kota “B” terhadap kemungkinan penyebab penyakit yang tidak diketahui itu adalah Leptospira.

Untuk masalah 5

Disini tampak bahwa titer antibody terhadap Leptospira canicola cukup tinggi dan titer yang lebih rendah terhadap L. ichterohaemorrhagica ditemukan pada semua pasien tsb.

Untuk masalah 6.

Disini ditemukan bukti bahwa tak ada infeksi pada anggota yang menderita sakit memiliki antibody terhadap Leptospira dan 3 yang tanpa gejala sakit serumnya tidak mengandung antibody.

Untuk masalah 7.

3 dari 13 anjing dan 8 dari 13 kuda adalah positif terhadap L. canicola. 10 ekor sapi adalah negative (hasil penelitian serum tahun 1953 menunjukkan bahwa sapi-sapi tsb yang tampak sehat mempunyai antibody terhadap L. pamona).

Untuk masalah 10

Hasil keputusan team penyelidik.

Persentasi tertinggi test positif dari ke 13 kuda adalah kuda pada jarak 2,5 Km dan letak lebih rendah dari sumber penularan (table IV). Kebanyakan kuda-kuda tsb mempunyai titer antibody yang lebih rendah, mungkin merupakan petunjuk telah terjadinya infeksi tsb beberapa tahun yang lalu tetapi ada 2 yang baru mendapat infeksi tsb (jaitu titer 1 : 1000 atau 1 : 10000) Titer tertinggi terdapat pada kuda yang mana tinggal di tempat tersebut belum lama berselang dan kuda lainnya yang tinggal lama di tempat tsb mempunyai titer antibody yang rendah. Ini merupakan suatu petunjuk bahwa infeksi tsb pernah menjadi wabah pada daerah tsb, dan ini terbukti dari adanya kuda-kuda yang sudah tinggal disana lebih dari 20 tahun juga pernah terkena infeksi pada masa-masa lalu karena titer antibodynya sekarang cukup rendah.

Rusa pernah diketahui minum dari kolam renang tsb dan urinenya dapat mencemari air tsb. Anjing-anjing diketahui pernah berenang di dalam kolam tsb dan diperkirakan bahwa salah satu pasien dari kota “B” telah membawa serta anjingnya tsb. Anjing tsb sekarang (1953) mempunyai titer antibody 1 : 100

Tak seorangpun dari anggota camping kota “A” membawa serta anjingnya tetapi ada suatu keluarga pada saat terjadinya wabah mengadakan camping pada daerah tsb dan membawa serta anjingnya.

Sumber mata air

Sungai dingin

Toilet

Pipa GUNUNG

Stand / Kios

Sumber

mata

Tempat ganti air

Pakaian panas

Air minum Kolam Renang

Kemah Putra

Sungai

Jalan Raya

GUNUNG

Air Terjun

Kemah

Sumber mata Putri

air

Pipa

Kandang kuda

1,5 Km

Gambar : Lokasi ke-2 Perkemahan dan Kolam Renang di daerah Ucon

PENYIDIKAN WABAH KEMATIAN YANG KAUSANYA TIDAK DIKETAHUI

Sebagai seorang calon dokter hewan, saudara diminta menyidik sejumlah besar kematian mendadak yang dilaporkan terjadi pada sapi perah di suatu kecamatan yang melibatkan petani peternak di sejumlah desa di daerah kantong susu. Setelah berada di daerah tersebut saudara melakukan otopsi terhadap sejumlah sapi yang mati tersebut . Hasil gross patologi ternyata tidak ditemukan perubahan PA yang spesifik dan tidak dapat didiagnosis. Karena kematian massal yang mendadak 2 – 3 jam setelah gejala pertama tampak, maka sebagai kandidat dokter hewan saudara mencurigai sebagai akibat keracunan. Spesimen (jaringan usus yang rusak, cairan lambung dan darah) dikirim ke laboratorium diagnostik untuk pemeriksaan histopatologi dan toksikologi. Pada hari berikutnya saudara diminta kembali karena hewan-hewannya masih terus mati. Dokter hewan tidak dapat segera mengetahui hasil pemeriksaan laboratorium karena metode pemeriksaan tidak dapat dipercepat

Pertanyaan :

Apa yang dapat dilakukan saudara sambil menunggu hasil pemeriksaan laboratorium diagnostik ?
Saudara kembali ke desa-desa tersebut karena setelah kematian hari pertama sebanyak 177 ekor, hari kedua bertambah 66 ekor.

Bagaimana tafsiran saudara akan kejadian ini ?

Diskusikan di dalam kelompok saudara pendekatan apa yang akan saudara gunakan untuk mengungkapkan kasus ini.
Data / informasi baru apa yang saudara perlukan dan bagaimana hasil analisis saudara terhadap data-data tersebut ? Bagaimana saudara dapat menggunakan keterangan-keterangan ini untuk pengungkapan kasus ini ?

Keterangan Gambar